FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KSU GUMAPAN
Saya yang bertanda tangan di bawah
ini :
Nama
Lengkap :
................................................................
Jenis
Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat/Tgl
Lahir :
........................................., ...... - ...... -
............ (dd-mm-yyyy)
Nomor
KTP (NIK) : .................................................................................................
Nomor
Telpon/HP :
.................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : Kepala Sekolah / Guru / Tenaga Kependidikan /
Lainnya
Status
Kepegawaian : PNS /
Kontrak / Honor / Lainnya
Tempat
Tugas / Instansi :
.................................................................................................
Alamat
Rumah : .................................................................................................
Dengan ini
mendaftar menjadi Anggota KSU GUMAPAN, dengan memenuhi syarat yang sudah
ditentukan serta memahami dan tunduk pada aturan yang ada di AD/ART KSU GUMAPAN.
Semua keterangan
yang saya berikan adalah benar dan sebagai syarat kelengkapan persetujuan
keanggotaan bersama ini saya lampirkan bukti Identitas diri yang masih berlaku (KTP)
dan Pas Foto terbaru serta membayar Simpanan Pokok (SP) sekali selama jadi anggota
sebesar Rp 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah) yang saya setor tunai/diangsur*) dan
membayar Simpanan Wajib sebesar Rp 30.000 ( Tiga puluh ribu rupiah ) setiap
bulan.
.............................,
.....................................
........................................
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
- Simpanan pokok bisa diangsur paling lama 4x (
4 bulan ) @Rp 50.000
Lampirkan:
-
1 lbr fotokopi KTP
-
1 lbr PasFoto warna 3x4.
